MEKANISME NYERI

PENDAHULUAN

Nyeri dikatakan sebagai salah satu tanda alami dari suatu penyakit yang paling pertama muncul dan menjadi gejala yang paling dominan diantara pengalaman sensorik lain yang dinilai oleh manusia pada suatu penyakit. Nyeri sendiri dapat diartikan sebagai suatu pengalaman sensorik yang tidak mengenakkan yang berhubungan dengan suatu kerusakan jaringan atau hanya berupa potensi kerusakan jaringan. ⁽¹⁾

Walaupun ketidaknyamanan dari suatu nyeri, nyeri dapat diterima oleh seorang penderitanya sebagai suatu mekanisme untuk menghindari keadaan yang berbahaya, mencegah kerusakan lebih jauh, dan untuk mendorong proses suatu penyembuhan. Nyeri membuat kita menjauhkan diri dari hal berbahaya yang dapat menyebabkan stimulus noksius yaitu akar dari suatu nyeri. ⁽²⁾

Nyeri sendiri menurut patofisiologinya dapat dibagi atas 4, yaitu

a. Nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanis terhadap nosiseptor

b. Nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi primer pada system saraf.

c. Nyeri idiopatik, nyeri dimana kelainan patologik tidak dapat ditemukan

d. Nyeri psikologik, bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari ⁽³⁾

Walaupun perbedaan antara nyeri secara umum dan nosisepsi telah diketahui orang yang mendalami ilmu nyeri, penulis penelitian terkadang masih menganggap nyeri sebagai sinonim dari nosisepsi. Nosisepsi mengandung pengertian deteksi dari kerusakan jaringan oleh aktivasi nosiseptor dan transmisi sinyalnya ke dalam sistem saraf, sedangkan nyeri secara umum merupakan suatu fenomena yang kompleks berupa pengalaman tidak nyaman yang berhubungan dengan trauma jaringan. Nosisepsi terjadi tanpa disadari begitu terpapar oleh stimulus sedangkan timbulnya nyeri tidak pernah lepas dari kesadaran yang mempunyai manifestasi sensorik, emosional, dan kognitif. ⁽³⁾

Dalam refarat ini akan lebih dijelaskan tentang mekanisme dari nyeri nosiseptif dan bagaimana memberikan penatalaksanaan yang tepat untuk meringankan atau menghilangkannya

DEFINISI
Nyeri nosiseptif merupakan suatu nyeri yang ditimbulkan oleh suatu rangsangan pada nosiseptor. Nosiseptor ini merupakan suatu ujung saraf bebas yang berakhir pada kulit untuk mendeteksi suatu nyeri kulit. Nosiseptor juga terdapat pada tendon dan sendi, untuk mendeteksi nyeri somatik dan pada organ tubuh untuk mendeteksi nyeri visceral. Reseptor nyeri ini sangat banyak pada kulit, sehingga suatu stimulus yang menyebabkan nyeri sangat mudah dideteksi dan dilokalisasi tempat rangsangan tersebut terjadi pada kulit. Input noksius ditransmisikan ke korda spinalis dari berbagai ujung saraf bebas pada kulit, otot, sendi, dura, dan viscera. ^(3,4,5,6)

KOMPONEN NYERI NOSISEPTIF

Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri nosiseptif, meskipun tidak ada satu teori yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri tersebut ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan memahami fisiologinya, maka nyeri nosiseptif dibagi atas 4 tahapan yaitu :

§ Transduksi : Stimulus noksius yang kemudian ditransformasikan menjadi impuls berupa suatu aktifitas elektrik pada ujung bebas saraf sensorik.

§ Transmisi : Propagasi atau perambatan dari impuls tersebut pada sistem saraf sensorik

§ Modulasi : Proses interaksi antara sistem analgesik endogen dengan input nyeri yang masuk di kornu posterior medula spinalis

§ Persepsi: Adanya interaksi antara transduksi, transmisi, dan modulasi yang kemudian membentuk suatu pengalaman emosional yang subjektif. ⁽⁷⁾

TRANSDUKSI

Pada nyeri nosiseptif, fase pertamanya adalah transduksi, konversi stimulus yang intens apakah itu stimuli kimiawi seperti pH rendah yang terjadi pada jaringan yang meradang , stimulus panas diatas 42⁰C, atau kekuatan mekanis. Disini didapati adanya protein transducer spesifik yang diekspresikan dalam neuron nosiseptif ini dan mengkonversi stimulus noksious menjadi aliran yang menembus membran, membuat depolarisasi membran dan mengaktifkan terminal perifer.

Proses ini tidak melibatkan prostanoid atau produksi prostaglandin oleh siklo-oksigenase, sehingga nyeri ini, atau proses ini, tidak dipengaruhi oleh penghambat enzim COX-2^{. (7)}

Neuron transduksi diperankan oleh suatu nosiseptor berupa serabut A-δ dan serabut C yang menerima langsung suatu stimulus noksius. ⁽³⁾

Serabut A-δ merupakan suatu serabut saraf dengan tebal 1- 3 mm dan diliputi oleh selaput mielin yang tipis. Kecepatan transimisi impuls pada serabut A-δ adalah sekitar 20m/s. Seperti serabut sensorik lainnya, serabut A-δ merupakan perpanjangan dari pesudounipolar neuron dimana tubuh selnya berlokasi pada akar ganglion dorsal. ⁽⁴⁾

Sedangkan serabut C merupakan suatu serabut saraf dengan tebal 1 mm dan tidak memiliki mielin. Karena serabut ini sangat tipis dan karena tidak memiliki mielin yang mempercepat transmisi saraf, kecepatan konduksi rendah, dan suatu rangsang berespon dengan kecepatan 1m/s. ⁽⁴⁾

Serabut A-δ dan serabut C tidak hanya berbeda dalam struktur dan kecepatan transmisinya namun mereka juga mempunyai kemampuan yang berbeda dalam mendeteksi suatu stimulus. Serabut A-δ mentransimsisikan nyeri tajam dan tusukan. dan serabut C menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu, dan tekanan halus. Walaupun dengan adanya perbedaan ini, kedua tipe serabut ini memiliki jalur yang sama dalam menghantarkan stimulus yang terdeteksi. Rute dari impuls saraf ini biasanya disebut dengan ”jalur nyeri”. ^{(8, 9)}

Selain dari peran serabut A-δ dan serabut C, disebutkan juga terdapat peran dari neuroregulator yang merupakan suatu substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, biasanya substansi ini ditemukan pada nosiseptor yaitu akhir saraf dalam kornu dorsalis medulla spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik. Neuroregulator ada dua macam, yaitu neurotransmitter dan neuromodulator. Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah synaptik antara 2 serabut saraf dan neuromodulator berfungsi memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa mentransfer secara langsung sinyal saraf melalui synaps ⁽⁴⁾

TRANSMISI

Disini terjadi transfer informasi dari neuron nosiseptif primer ke neuron di kornu dorsalis, selanjutnya ke neuron proyeksi yang akan meneruskan impuls ke otak. Transmisi ini melibatkan pelepasan asam amino decarboxilic glutamate, juga peptida seperti substantia P yang bekerja pada reseptor penting di neuron post-sinaptic. Selanjutnya ini akan memungkinkan transfer yang cepat dari input mengenai intensitas, durasi, lokasi, dari stimuli perifer yang berbeda lokasi.

Secara umum, ada dua cara bagaimana sensasi nosiseptif dapat mencapai susunan saraf pusat, yaitu melalui traktus neospinothalamic untuk ”nyeri cepat – spontan” dan traktus paleospinothalamic untuk ”nyeri lambat”. ⁽⁹⁾

Pada traktus neospinothalamik, nyeri secara cepat bertransmisi melalui serabut A-δ dan kemudian berujung pada kornu dorsalis di medulla spinalis dan kemudian bersinapsis dengan dendrit pada neospinothlamaik melalui bantuan suatu neurotransmitter. Akson dari neuron ini menuju ke otak dan menyebrang ke sisi lain melalui commisura alba anterior, naik keatas dengan columna anterolateral yang kontralateral. Serabut ini kemudian berakhir pada kompleks ventrobasal pada thalamus dan bersinapsis dengan dendrit pada korteks somatosensorik. Nyeri cepat-spontan ini dirasakan dalam waktu 1/10 detik dari suatu stimulus nyeri tajam, tusuk, dan gores. ⁽⁹⁾

Pada traktus paleospinothalamik, nyeri lambat dihantarkan oleh serabut C ke lamina II dan III dari cornu dorsalis yang dikenal dengan substantia gelatinosa. Impuls kemudian dibawa oleh serabut saraf yang berakhir pada lamina V, juga pada kornu dorsalis, bersinaps dengan neuron yang bergabung dengan serabut dari jalur cepat, menyebrangi sisi berlawanan via commisura alba anterior dan naik ke aras melalui jalur anterolateral. Neuron ini kemudian berakhir dalam batang otak, dengan sepersepuluh serabut berhenti di thalamus dan yang lainnya pada medulla, pons, dan substantia grisea sentralis dari tectum mesencephalon. ⁽⁹⁾

Sebenarnya terdapat beragam jalur khusus hantaran sinyal dari kerusakan jaringan dibawa ke berbagai tujuan, dimana dapat memprovokasi proses kompleks. Transmisi nosiseptif sentripetal memicu berbagai jalur : spinoreticular, spinomesencephalic, spinolimbic, spinocervical, dan spinothalamic. ⁽⁹⁾

Traktus spinoreticular membawa jalur aferen dari somatosensorik dan viscerosensorik yang berakhir pada tempat yang berbeda pada batang otak. Traktus spinomesencephalik mengandung berbagai proyeksi yang berakhir pada tempat yang berbeda dalam nukleus diencephali. Traktus spinolimbik termasuk dari bagian spinohipotalamik yang mencapai kedua bagian lateral dan medial dari hypothalamus dan kemudian traktus spinoamygdala yang memanjang ke nukleus sentralis dari amygdala. Traktus spinoservikal, seperti spinothalamik membawa sinyal ke thalamus. ⁽³⁾

MODULASI

Pada fase modulasi terdapat suatu interaksi dengan system inhibisi dari transmisi nosisepsi berupa suatu analgesic endogen. Konsep dari system ini yaitu berdasarkan dari suatu sifat, fisiologik, dan morfologi dari sirkuit yang termasuk koneksi antara periaqueductal gray matter dan nucleus raphe magnus dan formasi retikuler sekitar dan menuju ke medulla spinalis

Analgesik endogen meliputi :

- Opiat endogen

- Serotonergik

- Noradrenergik (Norepinephric)

Sistem analgesik endogen ini memiliki kemampuan menekan input nyeri di kornu posterior dan proses desendern yang dikontrol oleh otak seseorang, kornu posterior diibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapat tertutup adalah terbuka dalam menyalurkan input nyeri. Proses modulasi ini dipengaruhi oleh kepribadian, motivasi, pendidikan, status emosional & kultur seseorang.

PERSEPSI

Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan adanya suatu nyeri, maka akan terjadi suatu reaksi yang kompleks. Persepsi ini menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian individu itu dapat bereaksi^{. (8)}

Fase ini dimulai pada saat dimana nosiseptor telah mengirimkan sinyal pada formatio reticularis dan thalamus, sensasi nyeri memasuki pusat kesadaran dan afek. Sinyal ini kemudian dilanjutkan ke area limbik. Area ini mengandung sel sel yang bisa mengatur emosi. Area ini yang akan memproses reaksi emosi terhadap suatu nyeri. Proses ini berlangsung sangat cepat sehingga suatu stimulus nyeri dapat segera menghasilkan emosi.  

PENANGANAN

Seperti yang kita ketahui bahwa nyeri klinis umumnya terdiri atas nyeri inflamasi dan nyeri neuropatik. Keduanya menunjukkan simtom yang sama tetapi berbeda dalam strategi pengobatan yang disebabkan perbedaan dalam patofisiologi. ⁽⁹⁾

Nyeri nosiseptif timbul akibat stimulasi reseptor nyeri yang berasal dari organ visceral atau somatik. Stimulus nyeri berkaitan dengan inflamasi jaringan, deformasi mekanik, injuri yang sedang berlangsung atau destruksi. Oleh karena itu penting untuk mencari dan mengobati jaringan yang rusak atau yang mengalami inflamasi sebagai penyebab nyeri. Sebagai contoh, pasien datang dengan nyeri nosiseptif akibat polymyalgia rheumatic maka diberikan kortikosteroid sistemik. Akan tetapi, sementara mencari penyebab nyeri, tidak ada pendapat yang melarang pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri. ^10,11

Nyeri nosisepsi ini sendiri dapat berupa akut maupun kronik. Beberapa literatur mengemukakan bahwa nyeri nosisepsi yang akut itu berupa kerusakan soft tissue, atau inflamasi. Hal ini lebih mudah ditangani, yaitu dapat dengan menghilangkan penyebab nyeri itu sendiri misalnya seperti yang dikemukakan diatas, yaitu dengan pemberian opioid misalnya morfin, sedangkan yang non-opioid dapat berupa aspirin yang mekanisme kerjanya menginhibisi sintesis prostaglandin dan AINS, parasetamol. Selain itu dapat juga diberikan analgesia regional baik secara sederhana yaitu dengan blok saraf dan anestesi lokal, maupun dengan teknologi tinggi berupa epidural infussion dan anastetik opioid lokal.

Untuk nyeri nosisepsi kronik, penanganannya berupa terapi farmaka, blok transmisi saraf, dan alternatif. ¹²

Terapi farmaka terdiri dari

· Terapi analgesik seperti NSAID/ Paracetamol-opiod

· Terapi analgesik ajuvan, seperti antidepresan, antikonvulsan

Terapi blok transmisi

· Irreversibel, yaitu operasi dan destruksi saraf.

· Reversibel, yaitu injeksi anestesi lokal

Terapi alternatif

· Stimulator

· Akupuntur

· Hipnosis

· Psikologi

Tujuan keseluruhan dalam pengobatan nyeri adalah mengurangi nyeri sebesar-besarnya dengan kemungkinan efek samping paling kecil. Terdapat dua metode umum untuk terapi nyeri : farmakologik dan non farmakologik.¹³

Pendekatan farmakologik ^13,14

Terapi secara farmakologis pada nyeri inflamasi yang utama adalah OAINS, COX-2 inhibitors(coxib), analgetika opioid , dan analgetika adjuvan. Nyeri akut dan nyeri kronik memerlukan pendekatan terapi yang berbeda. Pada penderita nyeri akut, diperlukan obat yang dapat menghilangkan nyeri dengan cepat. Pasien lebih dapat mentolerir efek samping obat daripada nyerinya. Pada penderita kronik, pasien kurang dapat mentolerir efek samping obat. Istilah “pukul dulu, urusan belakang” tampak cukup tepat untuk menggambarkan prinsip tatalaksana nyeri akut. Prinsip pengobatan nyeri akut dan berat (nilai Visual Analogue Scale = VAS 7-10) yaitu pemberian obat yang efek analgetiknya kuat dan cepat dengan dosis optimal. Pada nyeri akut, dokter harus memilih dosis optimum obat dengan mempertimbangkan kondisi pasien dan keparahan nyeri. Pada nyeri kronik, dokter harus mulai dengan dosis efektif yang serendah mungkin untuk kemudian ditingkatkan sampai nyeri terkendali. Pemilihan obat awal pada nyeri kronik ditentukan oleh keparahan nyeri. Protokol ini dikenal dengan nama WHO analgesic ladder.

Analgesik nonopioid ^11,13

Langkah pertama, sering efektif untuk penatalaksanaan nyeri ringan sampai sedang, menggunakan analgesik nonopioid, terutama asetaminofen(Tylenol) dan OAINS. OAINS sangat efektif untuk mengatasi nyeri akut derajat ringan, penyakit meradang yang kronik seperti arthritis, dan nyeri akibat-kanker yang ringan. OAINS menghasilkan analgesia dengan bekerja di tempat cedera melalui inhibisi sintesis prostaglandin dari prekursor asam arakidonat. Dengan demikian, OAINS mengganggu mekanisme

nosiseptor aferen primer dengan menghambat sintesis prostaglandin. Efek samping yang sering adalah iritasi GI/ulkus peptikum dan menghambat agregasi platelet. Inhibitor COX-2 spesifik (seperti celecoxib dan lumiracoxib) mengurangi resiko efek samping tersebut. Inhibitor COX-2 bersifat selektif karena hanya menghambat jalur COX-2. Tidak terpengaruhnya jalur COX-1 ini melindungi produk-produk prostaglandin yang “baik” yang diperlukan untuk fungsi fisiologis seperti melindungi mukosa lambung dan filtrasi glomerulus di ginjal.

Analgesik Opioid ^11,13,15,16

Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat seperti opium atau morfin. Opioid saat ini adalah analgesik paling kuat yang tersedia dan

digunakan dalam penatalaksanaan nyeri sedang-berat sampai berat. Analgesik opioid efektif dalam penanganan nyeri nosiseptif maupun neuropatik. Obat-obat ini merupakan patokan dalam pengobatan nyeri pascaoperasi dan nyeri terkait kanker. Morfin adalah salah satu obat yang paling luas digunakan untuk mengobati nyeri berat dan masih menjadi standar pembanding untuk menilai obat anlgesik lain.

Berbeda dengan OAINS yang bekerja di perifer, morfin menimbulkan efek analgesiknya di sentral. Mekanisme pasti kerja opioid telah semakin jelas sejak penemuan reseptor-reseptor opuioid endogen di sistem limbic, thalamus, PAG, substansia gelatinosa kornu dorsalis, dan usus. Opioid eksogen seperti morfin menimbulkan efek dengan mengikat reseptor opioid endogen (endorphin-enkefalin); yaitu morfin memiliki efek agonis (meningkatkan kerja reseptor). Dengan mengikat reseptor opioid di nucleus modulasi nyeri di batang otak, morfin menimbulkan efek pada system-sistem desndens yang menghambat nyeri. Di tingkat kornu dorsalis medulla spinalis, morfin juga dapat menghambat transmisi impuls nosiseptor yang dating dengan mengikat reseptor opioid di substansia gelatinosa.

Obat-obat golongan opioid memiliki pola efek samping yang sangat mirip, termasuk depresi pernapasan, mual, muntah, sedasi, dan konstipasi. Selain itu, semua opioid berpotensi menimbulkan toleransi, ketergantungan, dan ketagihan (adiksi).

Adjuvan atau koanalgesik ^10,13

Obat adjuvan atau koanalgetik adalah obat yang semula dikembangkan untuk tujuan selain menghilangkan nyeri tetapi kemudian ditemukan memiliki sifat analgetik atau efek komplementer dalam penatalaksanaan pasien dengan nyeri.

Nyeri tulang tipikal tidak dapat sepenuhnya dikontrol dengan pemberian narkotik. Oleh karena itu, obat adjuvan ditambahkan pada regimen narkotik. Terapi adjuvan lini pertama pada nyeri tulang adalah OAINS dan kortikosteroid seperti prednison (30-60 mg/hari per oral), dexametason (decadron; 16 mg/hari per oral) dan methlprednisolone (medrol; 120 mg/hari per oral).

Adjuvan lain untuk analgesik adalah agonis reseptor adrenergic-alfa (misalnya, agonis alfa-2, klonidin), yang sering diberikan secara intraspinal bersama dengan opioid atau analgesik local; obat ini juga memiliki efek analgetik apabila diberikan secara sistemis karena memulihkan respon adrenergic simpatis yang berlebihan di reseptor sentral dan perifer.

Pendekatan Nonfarmakologik

Metode non farmakologik untuk mengendalikan nyeri dapat dibagi menjadi dua kelompok : terapi dan modalitas fisik serta strategi kognitif-perilaku. Terapi fisik untuk meredakan nyeri mencakup beragam bentuk stimulasi kulit (pijat, stimulasi saraf dengan listrik transkutis, akupungtur,, aplikasi panas atau dingin, olahraga). Sedangkan, startegi kognitif-prilaku bermanfaat dalam mengubah persepsi pasien terhadap nyeri, dan member pasien perasaan yang lebih mampu untuk mengendalikan nyeri. Strategi ini mencakup relaksasi, penciptaan khayalan (imagery), hypnosis, dan biofeedback.

Rahasia Iblis

Ketika kami sedang bersama Rasulullah SAW di kediaman seorang sahabat Anshar, tiba-tiba terdengar panggilan seseorang dari luar rumah: “Wahai penghuni rumah, bolehkah aku masuk? Sebab kalian akan membutuhkanku.”

Nabi: “Itu Iblis, laknat Allah bersamanya.”

Umar ingin mmbunuhnya.

Nabi: “Sabar wahai Umar, bukankah kamu tahu bahwa Allah memberinya kesempatan hingga hari kiamat? Lebih baik bukakan pintu untuknya, sebab dia telah diperintahkan oleh Allah untuk ini, pahamilah apa yang hendak ia katakan dan dengarkan dengan baik.”

Ibnu Abbas RA : pintu lalu dibuka, ternyata dia seperti seorang kakek yang cacat satu matanya. Di janggutnya terdapat 7 helai rambut seperti rambut kuda, taringnya terlihat seperti taring babi, bibirnya seperti bibir sapi.

Iblis: “Salam untukmu Muhammad. Salam untukmu para hadirin…”

Rasulullah SAW: “Salam hanya milik Allah SWT, sebagai mahluk terlaknat, apa keperluanmu?”

Iblis: “Wahai Muhammad, aku datang ke sini bukan atas kemauanku, namun karena terpaksa.”
“Siapa yang memaksamu?”

Seorang malaikat dari utusan Allah telah mendatangiku dan berkata:
“Allah SWT memerintahkanmu untuk mendatangi Muhammad sambil menundukkan diri.beritahu Muhammad tentang caramu dalam menggoda manusia. jawabalah dengan jujur semua pertanyaannya. Demi kebesaran Allah, andai kau berdusta satu kali saja, maka Allah akan jadikan dirimu debu yang ditiup angin.”

“Oleh karena itu aku sekarang mendatangimu. Tanyalah apa yang hendak kau tanyakan. Jika aku berdusta, aku akan dicaci oleh setiap musuhku. Tidak ada sesuatu pun yang paling besar

menimpaku daripada cacian musuh.”

Orang yang paling dibenci Iblis
Rasulullah: “Kalau kau benar jujur, siapakah manusia yang paling kau benci?”
Iblis: “Kamu, kamu dan orang sepertimu adalah mahkluk Allah yang paling aku benci.”

“Siapa selanjutnya?”

“Pemuda yang bertakwa yang memberikan dirinya mengabdi kepada Allah SWT.”

“lalu siapa lagi?”

“Orang Aliim dan wara’ (Loyal)”

“Lalu siapa lagi?”

“Orang yang selalu bersuci.”

“Siapa lagi?”

“Seorang fakir yang sabar dan tak pernah mengeluhkan kesulitannnya kepda orang lain.”
“Apa tanda kesabarannya?”

“Wahai Muhammad, jika ia tidak mengeluhkan kesulitannya kepada orang lain selama 3 hari, Allah akan memberi pahala orang -orang yang sabar.”
” Selanjutnya apa?”

“Orang kaya yang bersyukur.”

“Apa tanda kesyukurannya?”

“Ia mengambil kekayaannya dari tempatnya, dan mengeluarkannya juga dari tempatnya.”
“Orang seperti apa Abu Bakar menurutmu?”

“Ia tidak pernah menurutiku di masa jahiliyah, apalagi dalam Islam.”

“Umar bin Khattab?”

“Demi Allah setiap berjumpa dengannya aku pasti kabur.”

“Usman bin Affan?”

“Aku malu kepada orang yang malaikat pun malu kepadanya.”

“Ali bin Abi Thalib?”

“Aku berharap darinya agar kepalaku selamat, dan berharap ia melepaskanku dan aku melepaskannya. tetapi ia tak akan mau melakukan itu.” (Ali bin Abi Thalib selau berdzikir terhadap Allah SWT)

Amalan Yang Dapat Menyakiti Iblis
“Apa yang kau rasakan jika melihat seseorang dari umatku yang hendak shalat?”
“Aku merasa panas dingin dan gemetar.”
“Kenapa?”
“Sebab, setiap seorang hamba bersujud 1x kepada Allah, Allah mengangkatnya 1 derajat.”
“Jika seorang umatku berpuasa?”
“Tubuhku terasa terikat hingga ia berbuka.”
“Jika ia berhaji?”
“Aku seperti orang gila.”
“Jika ia membaca al-Quran?”
“Aku merasa meleleh laksana timah diatas api.”
“Jika ia bersedekah?”
“Itu sama saja orang tersebut membelah tubuhku dengan gergaji.”
“Mengapa bisa begitu?”
“Sebab dalam sedekah ada 4 keuntungan baginya. Yaitu keberkahan dalam hartanya, hidupnya disukai, sedekah itu kelak akan menjadi hijab antara dirinya dengan api neraka dan segala macam musibah akan terhalau dari dirinya.”
“Apa yang dapat mematahkan pinggangmu?”
“Suara kuda perang di jalan Allah.”
“Apa yang dapat melelehkan tubuhmu?”
“Taubat orang yang bertaubat.”
“Apa yang dapat membakar hatimu?”
“Istighfar di waktu siang dan malam.”
“Apa yang dapat mencoreng wajahmu?”
“Sedekah yang diam – diam.”
“Apa yang dapat menusuk matamu?”
“Shalat fajar.”
“Apa yang dapat memukul kepalamu?”
“Shalat berjamaah.”
“Apa yang paling mengganggumu?”
“Majelis para ulama.”
“Bagaimana cara makanmu?”
“Dengan tangan kiri dan jariku.”
“Dimanakah kau menaungi anak – anakmu di musim panas?”
“Di bawah kuku manusia.”


Manusia Yang Menjadi Teman Iblis
Nabi: “Siapa temanmu wahai Iblis?”
“Pemakan riba.”
“Siapa sahabatmu?”
“Pezina.”
“Siapa teman tidurmu?”
“Pemabuk.”
“Siapa tamumu?”
“Pencuri.”
“Siapa utusanmu?”
“Tukang sihir.”
“Apa yang membuatmu gembira?”
“Bersumpah dengan cerai.”
“Siapa kekasihmu?”
“Orang yang meninggalkan shalat jumaat”
“Siapa manusia yang paling membahagiakanmu?”
“Orang yang meninggalkan shalatnya dengan sengaja.”


Iblis Tidak Berdaya Di hadapan Orang Yang Ikhlas
Rasulullah SAW lalu bersabda : “Segala puji bagi Allah yang telah membahagiakan umatku dan menyengsarakanmu.”
Iblis segera menimpali:
“Tidak,tidak.. tak akan ada kebahagiaan selama aku hidup hingga hari akhir. Bagaimana kau bisa berbahagia dengan umatmu, sementara aku bisa masuk ke dalam aliran darah mereka dan mereka tak bisa melihatku. Demi yang menciptakan diriku dan memberikanku kesempatan hingga hari akhir, aku akan menyesatkan mereka semua. Baik yang bodoh, atau yang pintar, yang bisa membaca dan tidak bisa membaca, yang durjana dan yang shaleh, kecuali hamba Allah yang ikhlas.”
“Siapa orang yang ikhlas menurutmu?”
“Tidakkah kau tahu wahai Muhammad, bahwa barang siapa yang menyukai emas dan perak, ia bukan orang yang ikhlas. "
"Jika kau lihat seseorang yang tidak menyukai dinar dan dirham, tidak suka pujian dan sanjunang, aku bisa pastikan bahwa ia orang yang ikhlas, maka aku meninggalkannya. "
"Selama seorang hamba masih menyukai harta dan sanjungan dan hatinya selalu terikat dengan kesenangan dunia, ia sangat patuh padaku.”


Iblis Dibantu oleh 70.000 Anak-Anaknya
“Tahukah kamu Muhammad, bahwa aku mempunyai 70.000 anak. Dan setiap anak memiliki 70.000 syaithan.
Sebagian ada yang aku tugaskan untuk mengganggu ulama. Sebagian untuk menggangu anak – anak muda, sebagian untuk menganggu orang -orang tua, sebagian untuk menggangu wanta – wanita tua, sebagian anak -anakku juga aku tugaskan kepada para Zahid.
Aku punya anak yang suka mengencingi telinga manusia sehingga ia tidur pada shalat berjamaah. tanpanya, manusia tidak akan mengantuk pada waktu shalat berjamaah.
Aku punya anak yang suka menaburkan sesuatu di mata orang yang sedang mendengarkan ceramah ulama hingga mereka tertidur dan pahalanya terhapus.
Aku punya anak yang senang berada di lidah manusia, jika seseorang melakukan kebajikan lalu ia beberkan kepada manusia, maka 99% pahalanya akan terhapus.

Pada setiap seorang wanita yang berjalan, anakku dan syaithan duduk di pinggul dan pahanya, lalu menghiasinya agar setiap orang memandanginya.”
Syaithan juga berkata, “keluarkan tanganmu”, lalu ia mengeluarkan tangannya lalu syaithan pun menghiasi kukunya.
“Mereka, anak – anakku selalu meyusup dan berubah dari satu kondisi ke kondisi lainnya, dari satu pintu ke pintu yang lainnya untuk menggoda manusia hingga mereka terhempas dari keikhlasan mereka.
Akhirnya mereka menyembah Allah tanpa ikhlas, namun mereka tidak merasa.
Tahukah kamu, Muhammad? bahwa ada rahib yang telah beribadat kepada Allah selama 70 tahun. Setiap orang sakit yang didoakan olehnya, sembuh seketika. Aku terus menggodanya hingga ia berzina, membunuh dan kufur.”

Cara Iblis Menggoda
“Tahukah kau Muhammad, dusta berasal dari diriku?
Akulah mahluk pertama yang berdusta.
Pendusta adalah sahabatku. barangsiapa bersumpah dengan berdusta, ia kekasihku.
Tahukah kau Muhammad?
Aku bersumpah kepada Adam dan Hawa dengan nama Allah bahwa aku benar – benar menasihatinya.
Sumpah dusta adalah kegemaranku.
Ghibah (gossip) dan Namimah (Adu domba) kesenanganku.
Kesaksian palsu kegembiraanku.
Orang yang bersumpah untuk menceraikan istrinya ia berada di pinggir dosa walau hanya sekali dan walaupun ia benar. Sebab barang siapa membiasakan dengan kata – kata cerai, isterinya menjadi haram baginya. Kemudian ia akan beranak cucu hingga hari kiamat. jadi semua anak – anak zina dan ia masuk neraka hanya karena satu kalimat, CERAI.

Wahai Muhammad, umatmu ada yang suka mengulur ulur shalat. Setiap ia hendak berdiri untuk shalat, aku bisikan padanya waktu masih lama, kamu masih sibuk, lalu ia manundanya hingga ia melaksanakan shalat di luar waktu, maka shalat itu dipukulkannya kemukanya.
Jika ia berhasil mengalahkanku, aku biarkan ia shalat. Namun aku bisikkan ke telinganya ‘lihat kiri dan kananmu’, iapun menoleh. pada saat iatu aku usap dengan tanganku dan kucium keningnya serta aku katakan ’shalatmu tidak sah’

Bukankah kamu tahu Muhammad, orang yang banyak menoleh dalam shalatnya akan dipukul.
Jika ia shalat sendirian, aku suruh dia untuk bergegas. ia pun shalat seperti ayam yang mematuk beras.
jika ia berhasil mengalahkanku dan ia shalat berjamaah, aku ikat lehernya dengan tali, hingga ia mengangkat kepalanya sebelum imam, atau meletakkannya sebelum imam.
Kamu tahu bahwa melakukan itu batal shalatnya dan wajahnya akan dirubah menjadi wajah keledai.

Jika ia berhasil mengalahkanku, aku tiup hidungnya hingga ia menguap dalam shalat. Jika ia tidak menutup mulutnya ketika mnguap, syaithan akan masuk ke dalamdirinya, dan membuatnya menjadi bertambah serakah dan gila dunia.


Dan iapun semakin taat padaku.
Kebahagiaan apa untukmu, sedang aku memerintahkan orang miskin agar meninggalkan shalat. aku katakan padaknya, ‘kamu tidak wajib shalat, shalat hanya wajib untuk orang yang berkecukupan dan sehat. orang sakit dan miskin tidak, jika kehidupanmu telah berubah baru kau shalat.’

Ia pun mati dalam kekafiran. Jika ia mati sambil meninggalkan shalat maka Allah akan menemuinya dalam kemurkaan.
Wahai Muhammad, jika aku berdusta Allah akan menjadikanku debu.
Wahai Muhammad, apakah kau akan bergembira dengan umatmu padahal aku mengeluarkan seperenam mereka dari islam?”


10 Hal Permintaan Iblis kepada Allah SWT
“Berapa hal yang kau pinta dari Tuhanmu?”
“10 macam”
“Apa saja?”
“Aku minta agar Allah membiarkanku berbagi dalam harta dan anak manusia, Allah mengizinkan.”
Allah berfirman,
“Berbagilah dengan manusia dalam harta dan anak. dan janjikanlah mereka, tidaklah janji setan kecuali tipuan.” (QS Al-Isra :64)
“Harta yang tidak dizakatkan, aku makan darinya. Aku juga makan dari makanan haram dan yang bercampur dengan riba, aku juga makan dari makanan yang tidak dibacakan nama Allah.

Aku minta agar Allah membiarkanku ikut bersama dengan orang yang berhubungan dengan istrinya tanpa berlindung dengan Allah, maka setan ikut bersamanya dan anak yang dilahirkan akan sangat patuh kepada syaithan.

Aku minta agar bisa ikut bersama dengan orang yang menaiki kendaraan bukan untuk tujuan yang halal.
Aku minta agar Allah menjadikan kamar mandi sebagai rumahku.
Aku minta agar Allah menjadikan pasar sebagai masjidku.
Aku minta agar Allah menjadikan syair sebagai Quranku.
Aku minta agar Allah menjadikan pemabuk sebagai teman tidurku.
Aku minta agar Allah memberikanku saudara, maka Ia jadikan orang yang membelanjakan hartanya untuk maksiat sebagai saudaraku.”
Allah berfirman,
“Orang -orang boros adalah saudara – saudara syaithan. ” (QS Al-Isra : 27).
“Wahai Muhammad, aku minta agar Allah membuatku bisa melihat manusia sementara mereka tidak bisa melihatku.
Dan aku minta agar Allah memberiku kemampuan untuk mengalir dalam aliran darah manusia.
Allah menjawab, “silahkan”, dan aku bangga dengan hal itu hingga hari kiamat.
Sebagian besar manusia bersamaku di hari kiamat.”
Iblis berkata : “Wahai muhammad, aku tak bisa menyesatkan orang sedikitpun, aku hanya bisa membisikan dan menggoda.
Jika aku bisa menyesatkan, tak akan tersisa seorangpun…!!!
Sebagaimana dirimu, kamu tidak bisa memberi hidayah sedikitpun, engkau hanya rasul yang menyampaikan amanah.
Jika kau bisa memberi hidayah, tak akan ada seorang kafir pun di muka bumi ini. Kau hanya bisa menjadi penyebab untuk orang yang telah ditentukan sengsara.

Orang yang bahagia adalah orang yang telah ditulis bahagia sejak di perut ibunya. Dan orang yang sengsara adalah orang yang telah ditulis sengsara semenjak dalam kandungan ibunya.”
Rasulullah SAW lalu membaca ayat :
“Mereka akan terus berselisih kecuali orang yang dirahmati oleh Allah SWT” (QS Hud :118 - 119)
juga membaca,
“Sesungguhnya ketentuan Allah pasti berlaku” (QS Al-Ahzab : 38)
Iblis lalu berkata:

“Wahai Muhammad Rasulullah, takdir telah ditentukan dan pena takdir telah kering. Maha Suci Allah yang menjadikanmu pemimpin para nabi dan rasul, pemimpin penduduk surga, dan yang telah menjadikan aku pemimpin mahluk mahluk celaka dan pemimpin penduduk neraka. aku si celaka yang terusir, ini akhir yang ingin aku sampaikan kepadamu. dan aku tak berbohong.”

semoga bermanfaat...

Info aktual By _Aisyah Larasati_

Status Gizi

2.1.1 Pengertian Gizi

Tubuh manusia mendapat zat makanan yang berasal dari tumbuhan dan hewan yaitu berupa protein nabati dan proein hewani. Satu jenis bahan makanan tidak cukup dalam memenuhi kebutuhan akan zat makanan. Pada umumnya tidak ada bahan makanan yang mengandung secara lengkap semua zat makanan. Gizi adalah zat pokok yang diperlukan bagi tubuh yang terdiri dari karbohitrat, protein, lemak, garam-garasm mineral, vitamin dan air, yang semuanya berguna untuk (1) membangun, memelihara, dan memperbaiki fungsi tubuh (2) memberi tenaga bagi tubuh (3) mengatur proses faal dalam tubuh. Begitu pentingnya gizi bagi tubuh sehingga gizi harus terpenuhi secara seimbang agar kesegaran jasmani tetap terjaga dengan baik (Asmira Sutarto, 180:12)

2.1.2 Kegunaan Zat Gizi

2.1.2.1 Karbohidrat atau Hidrat Arang Seseorang dalam kehidupan setiap harinya senang melakukan berbagai macam aktifitas yang membutuhkan sumber tenaga. Karbohidrat memegang peranan penting sebagai sumber tenaga. Dalam hidangan sehari-hari masyarakat Indonesia membutuhkan karbohidrat kurang lebih 60% -80% (Asmira Sutarta, 1980:18)

2.1.2.2 Lemak

Keadaan kesegaran jasmani seseorang yang baik perlu diciptakan, karena dalam melakukan kegiatan sehari-hari memerlukan tenaga selain karbohidrat yaitu lemak. Molekul lemak terdiri dari unsur karbon (C), hidrogen (H), dan oksigen (O). Fungsi utama lemak adalah memberi tenaga pada tubuh. Satu gram lemak kalau dibakar dalam tubuh akan menghasilkan 9 kalori. Makanan yang mengandung lemak akan memberi rasa kenyang yang lebih lama. Simpanan lemak dalam tubuh mempunyai manfaat yaitu sebagai cadangan tenaga (M. Hartono, 1996:5).

2.1.2.3 Protein

Protein sering disebut juga zat putih telur, protein berfungsi sebagai zat pengatur dan sumber tenaga. Sebagai pendukung aktifias jasmani protein perlu dikonsumsi secara seimbang dalam hal ini fungsi protein:

1. Protein sebagai zat pembangun, protein merupakan bahan pembangun sel-sel tubuh yang membentuk bagian-bagian tubuh seperti otot, kelenjar-kelenjar, hormon, darah, dan organ lainnya (Asmira Sutarta, 1980:24).

2. Protein sebagai zat pengatur, baik secara langsung maupun tidak langsung. Di dalam tubuh protein mengatur berbagai proses antara lain: protein merupakan bagian dari hemoglobin (Hb), yaitu bagian dari sel darah merah yang berfungsi mengatur oksigen ke jaringan-jaringan tubuh. Sebagai protein plasma berfungsi untuk mengatur tekanan asmosa dan mempertahankan keseimbangan asam basa dalam tubuh. Kekebalam tubuh terhadap penyakit disebabkan oleh adanya zat-zat anti yang juga terbuat dari protein enzim-enzim dan hormon yang mengatur berbagai proses dalam tubuh (Asmira Sutarta, 1980:25).

2.1.2.4 Zat-Zat Mineral

Tubuh manusia sekitar 4% terdiri atas mineral, secara umum mineral digunakan dalam tubuh untuk membangun jaringan tulang, mengatur tekanan osmose dalam tubuh, memberikan elektrolit untuk keperluan otot dan saraf, membuat berbagai enzim (M. Hartono, 1996:7).

2.1.2.5 Vitamin

Fungsi utama vitamin adalah mengatur proses metabolisme protein, lemak dan hidrat arang. Berbagai hal yang menyebabkan kekurangan vitamin antara lain:

1. Kurang mengkonsumsi bahan makanan yang mengandung vitamin.

2.Tubuh kekurangan zat tertentu, sehingga penyerapan vitamin dalam tubuh terganggu.

3. Akibat penyakit-penyakit saluran pencernaan misalnya typhus, penyerapan zat-zat tertentu dalam tubuh mengalami gangguan.

4. Adanya zat tertentu dalam makanan atau obat yang mengganggu penyerapan vitamin.

2.1.2.6 Air

Kebutuhan tubuh akan air bisa dikatakan nomor dua setelah oksigen. Kematian terjadi biasanya bila kehilangan cairan tubuh mencapai 20%. Tubuh tubuh sebagian besar terdiri dari air, pada bayi jumlah cairan tubuh mencapai kurang lebih 20% dari berat badan, sedangkan pada orang dewasa kurang lebih 65%. Air berfungsi sebagai zat pembangun dan pengatur panas. Sebagai zat pengatur air berperan antara lain sebagai pelarut hasil-hasil pencernaan, sehingga zat-zat yang diserap tubuh dapat diserap melalui dinding usus. Fungsi dalam pengaturan panas tubuh dengan jalan mengalirkan panas yang dihasilkan ke seluruh tubuh. Tubuh memperoleh air dari tiga sumber yaitu dari minuman, dari air yang terkandung dalam bahan makanan dan dari air yang terbentuk dalam jaringan sebagai hasil dari pembakaran zat-zat makanan sumber tenaga (Asmira Sutarta, 1980:31).

2.1.3 Pengaruh Gizi

2.1.3.1 Pengaruh Gizi Terhadap Kesehatan

Manusia yang sehat memiliki tubuh yang berfungsi dengan baik, dan dalam jaringan-jaringan tubuhnya tersimpan cadangan zat-zat gizi yang cukup untuk mempertahankan kesehatan (Asmira Sutarto, 1980:13). Jadi, jelas bahwa kekurangan dan kelebihan gizi akan dapat menyebabkan kelainan-kelainan, keadaan ini disebut salah gizi, baik gangguan yang bersifat kekurangan gizi maupun kelebihan gizi.

2.1.3.1.1 Gangguan akibat kekurangan gizi (gizi buruk).

Yang dimaksud gizi buruk adalah Kurang Kalori Proten (KKP) atau disebut juga Protein Energi Malnutrition (PEM). Ada tiga macam KKP yaitu kwashiorkor, terjadi bila kekurangan gizi utama yaitu kekurangan protein, marasmus terjadi bila kekurangan gizi utama yaitu kekurangan kalori, marasnic-kwashiorkor merupakan perpaduan marasmus dan kwashiorkor.

Kebutuhan Gizi Seseorang

Secara nyata seseorang yang bekerja berat memerlukan kalori yang lebih banyak dibandingkan dengan orang yang bekerja ringan, selain itu ukuran tubuh menentukan pula keadaan gizi seserang. Kebutuhan kalori seseorang ditentukan oleh kalori metbolisme dasar, kalori untuk aktifitas atau kerja luar. Kalori untuk mengolah bahan makanan dalam tubuh disebut “Spesifik Dynamic Action” (SDA). SDA merupakan kalori untuk pertumbuhan terutama untuk anak-anak (Asmira Sutarto, 1980:14).

Pada golongan anak remaja terjadi pertumbuhan yang sangat cepat, sehingga kebutuhan gizi untuk pertumbuhan dan aktifitas meningkat. Golongan ini umumnya mempunyai nafsu makan baik, sehingga sering mencari makanan tambahan atau jajan di luar waktu makan. Namun sebagai anak remaja, terutama perempuan, sering mengurangi makan karena takut gemuk sehingga sering berakibat kurang gizi. Berikut kebutuhan gizi anak remaja atau anak usia Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama umur 13-15 tahun untuk mempertahankan kesehatan yang baik dalam aktifitas kerja ringan, sedang dan berat.

2.1.4.1 Untuk anak laki-laki

Kebutuhan energi 2100 kkal, kebutuhan protein 56 gram, kebutuhan kalsium o,7 mg, kebutuhan besi 18 mg, kebutuhan vitamin A(UI) 4000 vit A/mg karotin, kebutuhan tiamin 0,9 mg, kebutuhan riboflamin 1,3 mg, kebutuhan niasin 15,0 mg, kebutuhan vitamin C 30 mg.

2.1.4.2 Untuk anak perempuan

Kebutuhan energi 1900 kkal, kebutuhan protein 56 gram, kebutuhan kalsium 0,7 mg, kebutuhan besi 24 mg, kebutuhan vitamin A (IU) 3500 vit A/mg karotin, kebutuhan tiamin 0,8 mg, kebutuhan riboflamin 1,2 mg, kebutuhan niasin 13,0 mg, kebutuhan vitamin C 30 mg.(Prof. DR. H. Iskandar Wahidiyat 2003:132)

2.1.5 Penilain Status Gizi

Untuk menentukan bahwa seseorang dalam keadaan gizi baik dapat dilakukan dengan cara:

1. Antropometri gizi yaitu dengan cara mengukur bagian-bagian tubuh (berat badan, tinggi badan dan lingkar lengan atas).

2. Standar/baku Antropometri.

3. Kartu Menuju Sehat (KMS).

4. Pemeriksaan klinis .

5. Perhitungan konsumsi makanan.

6. Pemeriksaan morfologis.

7. Pemeriksaan biokimia .

Dalam penelitian ini mengunakan tes antropometri gizi, berat badan dan tinggi badan sebagai cara untuk mengetahui status gizi, sebab cara antropometri tidak diperlukan alat yang sukar dan mahal, prosedur pemeriksaan mudah. Ketika ukuran tubuh dapat diketaui maka pertumbuhan anak akan dapat dipantau yang akhirnya apakah cara pemberian makanan sudah benar. Jadi, mengukur berat badan dan tinggi badan untuk melihat kecukupan gizi masa lalu.